Potilasasiakirjat

Potilasasiakirjoilla tarkoitetaan potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettäviä, hoitopaikassa laadittuja tai sinne saapuneita asiakirjoja tai teknisiä tallenteita, jotka sisältävät potilaan terveydentilaa koskevia tietoja tai muita henkilökohtaisia tietoja.

Lääkärin, sairaanhoitajan ja muun terveydenhuollon ammattihenkilön merkinnät potilaan tai asukkaan hoidosta ovat potilasasiakirjoja riippumatta siitä, missä organisaatiossa potilasta tai asiakasta hoidetaan. Näin ollen terveydenhuoltohenkilöstö täyttää potilasasiakirjoja myös sosiaalihuollon laitoksessa. Jokaisesta hoitojaksosta on laadittava loppulausunto. Se sisältää yhteenvedon annetusta hoidosta ja yksityiskohtaiset ohjeet seurannasta ja jatkohoidosta, joten loppulausunnon laatii lääkäri.

Potilasasiakirjat on tarkoitettu ennen kaikkea tukemaan potilaan hyvää hoitoa. Niihin on merkittävä hyvän hoidon suunnittelun, järjestämisen, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset ja laajuudeltaan riittävät tiedot selkeästi ja ymmärrettävästi.

Potilasasiakirjat ovat tärkeitä sekä potilaan että häntä hoitaneiden ammattihenkilöiden oikeusturvan kannalta varsinkin, jos potilaan hoidosta kannellaan tai hoitoa joudutaan muuten jälkeenpäin selvittelemään. Potilasasiakirjat on laadittava niin, että niistä saa selkeän käsityksen siitä, miten potilaan hoito toteutettiin eri vaiheissa, ketkä siihen osallistuivat ja miten potilaan lakisääteiset oikeudet otettiin huomioon hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa.

Potilasasiakirjamerkintöjen korjaaminen

Potilaalla on pääsääntöisesti oikeus nähdä potilasasiakirjansa. Potilas voi pyytää korjaamaan potilasasiakirjoissa olevia tietoja, jos ne ovat hänen mielestään virheellisiä. Potilaalla ei ole kuitenkaan oikeutta vaatia lääkäriä muuttamaan tämän potilasasiakirjoihin kirjaamaa taudinmääritystä ja hoito-ohjeita.

Potilasasiakirjamerkinnät on korjattava niin, että sekä alkuperäinen että korjattu merkintä ovat luettavissa. Korjauksen tekijän nimi, virka-asema, korjauksen ajankohta ja peruste on merkittävä potilasasiakirjoihin.